No.

SA

P

A

Entregue antes de: 1 de Mayo, 2006

La Red del Liderazgo de Discapacidades de Houston

2006/2007 AplicaciÛn

Gracias por su interÈs en tomar parte en la Red del Liderazgo de la Discapacidades del programa de capacitaciÛn de Houston. Las fechas y los tiempos de nuestras 2006/2007 sesiones de capacitaciÛn ser·n:

8 de Septiembre, 2006 (Viernes, 9:30 a.m. ≠ 4:00 p.m.)

6 de Octubre, 2006 (Viernes, 9:30 a.m. ≠ 4:00 p.m.)

3 de Noviembre, 2006 (Viernes, 9:30 a.m. ≠ 4:00 p.m.)

1 de Diciembre, 2006            (Viernes, 9:30 a.m. ≠ 4:00 p.m.)

27 de Enero, 2007            (Sabado, 9:00 a.m. ≠ MediodÌa)

2 de Febrero, 2007 (Viernes, 9:30 a.m. ≠ 4:00 p.m.)

2 de Marzo, 2007 (Viernes, 9:30 a.m. ≠ 4:00 p.m.)

13 de Abril, 2007 (Viernes, 9:30 a.m. ≠ 4:00 p.m.)

Todas las sesiones tomaran lugar en la Iglesia Episcopal Emmanuel, 15015 Conmemorativo Maneja, Houston, 77079 (en la esquina de Eldridge y Memorial en el noroeste de Houston). No hay costo para participantes, apoyos e alojamientos ser·n proporcionar·n como sean necesitados.

Los participantes escogidos ser·n esperados asistir a las 8 sesiones y deben completar las tareas entre sesiones. Verifique por favor sus calendarios antes de contestar las preguntas siguientes. Si usted necesita m·s espacio, usted puede conectar hojas de papel adicionales. Si usted tiene cualquiera pregunta o necesita ayuda para llenar la aplicaciÛn, por favor llame al numero 713-466-6304.

Nombre: _______________________ Condado: ___________________

Domicilio:___________________________________________________

Cuidad:_____________________ CÛdigo Postal:__________________

TelÈfono: (DÌa)_________________ (Noche)__________________

Email:___________________________ Fax:______________________

Edad:____________ OcupaciÛn:______________________________

Marque lo adecuado:

Mujer □ Hombre □

Americano Africano □ Americano Asi·tico □ Cauc·sico □ Hispano □

Indio Americano □ Otro □:______________________________

A. Tiene alguna discapacidad de desarrollo (vea la definiciÛn en la ultima p·gina) o alguna herida traum·tica del cerebro? Si □ No □

Si su respuesta es si:

Cual es su discapacidad?________________________________

Edad de Comienzo?_____________

Vive: En su propio hogar? □ Con sus padres? □

En un hogar grupo? □ Otro?___________________

B. Es usted un padre o guardi·n legal de un niÒo con discapacidades del desarrollo (vea la definiciÛn en la ultima pagina)? Si □ No □

Si su respuesta es si:

Nombre del niÒo con la discapacidad:____________ Edad:________

Tipo de discapacidad:_____________________________________

Diga si su niÒo vive en casa? Si □ No □

Si no, el niÒo vive:___________________________________

Diga si tiene usted otros niÒos? Si □ No □ Edades?__________

Cual es el Distrito Escolar:_________________________________

C. Trabaja usted profesionalmente en beneficio de niÒos o adultos con discapacidades? Si □ No □ Si su respuesta es si, favor de describir su participaciÛn en la comunidad de discapacidades: _________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

D. Cuales ·reas de su vida son afectadas con discapacidades que afectan su habilidad, la habilidad de su niÒo, o la habilidad de las personas con las que usted trabaja para funcionar? (Favor de marcar lo que aplique):

Cuidado Propio □ Movilidad □

Lenguaje Receptivo □ DirecciÛn Propia □

Lenguaje Expresivo □ Discapacidad de vivir independiente □

Aprendizaje □ Auto Suficiente EconÛmicamente □

E. Favor de decirnos m·s sobre usted:

F. Que lo motiva para aplicar para este programa?

G. Que habilidad o sabidurÌa desea adquirir de este programa?

H. Porque es usted un buen candidato para el programa de La Red del Liderazgo de Discapacidades de Houston?

I. Que tipo de experiencias (si algunas) a tenido en la defensa de personas con discapacidades?

J. Por favor anote todo tipo de participaciÛn en organizaciones de discapacidades y defensa de personas con discapacidades e indique los puestos obtenidos:

K. Por favor describa cualquier apoyo o acomodaciÛn que necesitara para poder participar con Èxito en este programa:

L. Como aprendiÛ sobre La Red del Liderazgo de Discapacidades de Houston?

M. Por favor anote 2 referencias, inclusivo de nombre, domicilio y n˙mero de telÈfono:

(Cartas de recomendaciÛn son bienvenidas pero no requeridas, y limitadas a dos.)

1. _______________________ 2. ________________________

_______________________ ________________________

_______________________ ________________________

_______________________ ________________________

Al someter esta aplicaciÛn, entiendo que, si seleccionado, me comprometo a asistir a las 8 sesiones de entrenamiento y de completar toda tarea. EntendiÛ que si no cumplo con mi compromiso puede prevenirme de graduar del programa. TambiÈn entiendo que esta aplicaciÛn no me garantiza mi selecciÛn para la clase de este ano o en las clases futuras.

____________________________________ _________________

Firma Fecha

EnviÈ su forma completa a:

Family to Family Network

13150 FM 529, Suite 106

Houston, TX 77041

AplicaciÛn debe ser entregada antes del 1 de Mayo, 2006.

DECLARACION de CONFIDENCIALIDAD

La informaciÛn proporcionada en esta aplicaciÛn ser· estrictamente confidencial y ser· ˙nicamente para la participaciÛn en la selecciÛn del programa de La Red del Liderazgo de Discapacidades de Houston.

DefiniciÛn del Desarrollo de Discapacidades

El termino ''Desarrollo de Discapacidad'' significa una severa, incapacidad crÛnica de un individuo que -

(A) es atribuida a un lÌmite mental o fÌsico o una combinaciÛn de lÌmites mentales o fÌsicos;

(B) es manifestado antes de que el individuo cumple 22 anos de edad;

(C) es posible que continuÈ indefinidamente;

(D) resulta en limitaciones substanciales funcionales en 3 o m·s de las siguientes ·reas mayores de actividad en la vida diaria:

(i) Cuidado Propio (v) DirecciÛn Propia
(ii) Lenguaje Receptivo e Expresivo (vi) Capacidad para vivienda independiente
(iii) Aprendizaje (vii) EconÛmicamente Auto Suficiente
(iv) Movilidad

(E) Refleja la necesidad del individuo para una combinaciÛn de secuencia especial, interdisciplinaria, o servicios generales, apoyos individualizados, u otras formas de asistencia que duran una vida entera o un tiempo extendido y son planificadas individualmente e coordinadas.

Un individuo de nacimiento a la edad de 9, inclusivo, que tenga un substancial retraso en su desarrollo o una condiciÛn especifica mental aun si es adquirida, se puede considerar tener una discapacidad del desarrollo sin tener el mÌnimo de 3 criterios explicadas anteriormente en la cl·usula (i) al (v) del p·rrafo (A) si el individuo, sin servicios o apoyos, tiene una alta probabilidad de alcanzar esa criterio despuÈs en su vida.

La Red del Liderazgo de Discapacidades de Houston es un proyecto de La Red de Familia a Familia, apoyado por una beca de CÛnsul de Tejas del Desarrollo de Discapacidades (TCDD) con fondos proporcionados por el Departamento de Salud y de Servicios Humanos,

AdministraciÛn sobre NiÒos y Familias,

AdministraciÛn en el Desarrollo de Discapacidades.